【案件基本信息】
1.裁判书字号
江苏省苏州市中级人民法院(2021)苏05民终11530号民事判决书
2.案由：医疗损害责任纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):倪某龙、倪某云、倪某丽
被告(上诉人):医院
【基本案情】
倪某龙、倪某云、倪某丽是王某勤家属。2019年6月9日，王某勤因“咳嗽半月余”至医院入院治疗。入院诊断为：肺部感染、高血压。后王某勤于2019年6月11日12:39跌倒，12:43病情持续加重呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。2019年6月11日，患方家属表示拒绝进行尸体解剖。2019年9月25日，医学会作出医疗事故技术鉴定书，载明专家组分析认为，根据患者入院时的病史、症状、体征结合辅助检查，医方入院诊断“肺部感染，高血压”正确，完善各项辅助检查，予头孢噻肟钠舒巴坦钠抗感染、氨溴索化痰等药物治疗，治疗方案符合诊疗规范。2019年6月10日(入院第二天)患者仍有咳嗽咳痰，心脏超声检验报告提示右心增大伴三尖瓣中度关闭不全。医方未引起足够重视，未进一步采取相应措施(病情告知、病因分析、多科会诊),存在过错。2019年6月11日(入院第三天)患者出现胸闷气喘，静息时即有，活动后明显加重，患者病情较前明显加重，针对病情，医方加用多索茶碱、吸入用布地奈德悬液、特布他林雾化液解痉平喘，螺内酯、托拉塞米等药物利尿减轻心脏前负荷，但医方仍未采取病情告知、病重通知、多科会诊、必要时转院等相应措施，存在过错。6月11日12:39患者跌倒，12:43患者呼吸心跳骤停，医方立即予以心肺复苏、心电监护、开通静脉通路、气管插管、球囊辅助呼吸，予多巴胺、肾上腺素等药物治疗。14:18终因抢救无效死亡。医方的抢救措施并不违反诊疗规范。患者在短时间内突然死亡，医方死亡诊断“猝死”。专家组认为医方在诊治过程中存在过错，但鉴于患者死亡后未进行尸体解剖，根据现有资料亦无法临床推断死亡原因，故具体死亡原因不能明确，医方的过错与
患者死亡后果之间的因果关系无法判定。该鉴定意见的结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等规定，无法判定本病例是否构成医疗事故。
【案件焦点】
1.虽然因患方家属拒绝尸检导致死亡原因不明，但医方存在诊疗过错行为的，医方的诊疗过错与患者的死亡之间是否存在因果关系；2.医方是否应当承担赔偿责任。
【法院裁判要旨】
江苏省苏州市吴江区人民法院审理认为：本案中因患方家属拒绝尸检，导致王某勤死亡原因不明，对此原告倪某龙等应承担不利后果。根据医疗事故技术鉴定书，被告医院在诊疗过程中存在以下过错：一是在心脏超声显示患者王某勤右心增大伴三尖瓣中度关闭不全的情况下，医院未引起足够重视，未进一步采取相应措施(病情告知、病因分析、多科会诊);二是在入院第三天患者病情较前明显加重的情况下，医院仍未采取病情告知、病重通知、多科会诊、必要时转院等相应措施。虽然因患方家属拒绝尸检导致死亡原因不明，但不能排除被告医院诊疗过错与王某勤病情恶化及死亡之间存在的相应关系，故可认定被告医院的诊疗过错与患者的死亡存在一定程度的因果关系，被告医院应就上述过错承担相应的赔偿责任，酌情确定被告医院承担30%的赔偿责任。
江苏省苏州市吴江区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，作出如下判决：
被告医院赔偿原告倪某龙、倪某云、倪某丽医疗费等各项损失合计283742.6元，于本判决生效后十日内履行。
医院不服一审判决，提出上诉。
江苏省苏州市中级人民法院经审理认为：医院的诊疗行为存在过错，应当承担相应的赔偿责任，一审确定医院承担30%的赔偿责任，并无不妥。
江苏省苏州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及《中华人民共和国民法典》第一千一百一十八条均明确了医疗损害责任纠纷的归责原则为过错原则。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条第二项的规定，主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。在法律没有特别规定的情况下，对于权利受到妨害的情形采取“谁主张，谁举证”的一般规则。患者主张医疗损害责任，应当依照上述规定对相应的侵权责任构成要件事实承担举证责任。患者除证明到医疗机构就诊及损害事实外，还应当举证证明诊疗行为具有过错和因果关系要件。
医疗损害责任案件具有特殊性，由于其高度专业化、显著的实验性、探索性特点，对诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，一般需要借助专业的医疗损害鉴定来解决。患者对于过错或因果关系的举证，可以通过申请医疗损害鉴定来解决。本案中因患者家属拒绝尸检，导致死因无法查明，医方的过错与患者死亡后果之间的因果关系无法判定。因此，从举证责任分配的角度来分析，此不利后果应由举证方自行承担，故法院确定由患者家属自行承担主要责任。
侵权行为的构成有三个客观要件：加害行为、损害后果以及行为与后果之间的因果关系。侵权行为法上的因果关系是侵权构成不可或缺的客观要件。医疗损害责任纠纷中的因果关系一般是指医疗机构及医务人员在诊疗过程中的过错行为与患者遭受损害结果之间的法律关系。医疗损害责任纠纷案件中普遍存在原发疾病、个人体质及诊疗过错等共同作用导致损害发生的多因一果问题。根据因果关系与后果的关联程度，因果关系又可分为直接因果关系和间接因果关系。间接因果关系一般表现为医疗过错行为对患者损害结果起诱因、扩大、加重的作用，或者对提高生存率和治愈可能性起负面的作用，损害后果主要为就诊人体质、原发疾病以及其他行为所致。在侵权法实务中，判断因果关系成立与否主要采相当因果关系说。相当因果关系由“条件关系”及“相当性”所构成，即一方面要采用“若无，则不”的认定检验方式判断是否存在条件关系；另一方面要以相当性来合理界限侵权责任的范围。
本案中，鉴定意见根据诊疗规范认定医方在第二天、第三天的诊疗中均存在病情告知不充分等过错。医疗行为关乎患者的人身健康和生命财产安全，医疗机构和医护人员的职责是为病患治疗疾病解除病痛，这就要求医疗人员进行诊疗行为是极尽谨慎、勤勉的注意义务。虽然现有证据不足以证明医方的过错性医疗行为会导致患者死亡的后果，但医方的医疗过错行为明显延误了对患者的诊疗，与患者的治疗、病情发展具有关联性，对患者的死亡结果产生一定的影响，应当认定医疗过错行为与损害后果之间存在相当的因果关系。同时，也应认识到这种因果关系是一种间接因果关系，故法院最终确定医方承担次要赔偿责任。
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